Al responsabile dell’Area Amministrativa
c/o sede del Comune di:
Cappadocia
Domanda per l’assegnazione di contributi per l’acquisto di beni alimentari e di prima necessità e per il pagamento dei canoni di locazione e delle utenze domestiche in adesione all’avviso pubblico a sostegno del reddito delle famiglie in difficoltà economica	
Il/la sottoscritto/a ........................................................................................................................................................
nato/a a .................................................................. il ....../....../............ C.F. ...............................................................
residente nel Comune di ................................................................. Prov. ................................................................
Via/Piazza ......................................................................................., n. ................ tel./cellulare ................................
e-mail .................................................................................
DICHIARA
•	di aver preso integrale visione dell’“Avviso per l’attivazione di misure urgenti di solidarietà alimentare e di sostegno alle famiglie per il pagamento dei canoni di locazione e delle utenze domestiche – art. 53 d.l. n. 73 del 25/05/2021”;
•	(obbligatorio ai fini dell’ammissibilità della domanda) di essere in possesso dei requisiti per l’accesso ai contributi destinati alla solidarietà alimentare di cui all’art. 2 dell’avviso pubblico. In particolare dichiara di:
•	Avere la cittadinanza italiana o di uno Stato aderente all’Unione Europea o di uno Stato non aderente all’Unione Europea ed essere in regola con le vigenti norme in materia di immigrazione.
•	Avere la residenza anagrafica nel Comune di ..................................
•	Avere il nucleo familiare convivente, coabitante e coresidente. Essere in stato di bisogno.
•	Essere in possesso di un’attestazione ISEE (ordinario o corrente) in corso di validità non superiore ad € ............................... 
•	Non svolgere ciascun componente il nucleo familiare qualsiasi e qualsivoglia attività lavorativa in violazione delle norme fiscali e contributive.
  di essere in possesso degli ulteriori requisiti per il sostegno al pagamento del canone di locazione e delle utenze domestiche di cui all’art. 3 dell’avviso pubblico. In particolare dichiara di:
•	Essere titolare di un contratto di locazione ad uso abitativo primario, regolarmente registrato relativo ad immobile adibito ad abitazione principale e corrispondente alla residenza anagrafica del nucleo familiare con l’esclusione di immobili appartenenti alle seguenti categorie catastali: A1 (abitazioni signorili), A8 (ville), A9 (palazzi con pregi artistici e signorili).
•	Corrispondere un canone di locazione ad uso abitativo primario per l’immobile adibito ad abitazione principale e corrispondente alla residenza anagrafica del nucleo familiare.
•	NON essere sottoposto a procedure di rilascio per morosità dell’immobile adibito ad abitazione principale e corrispondente alla residenza anagrafica del nucleo familiare
•	Non avere la titolarità per ognuno dei componenti il nucleo familiare di diritti di proprietà o usufrutto, di uso o abitazione su alloggio adeguato alle esigenze del nucleo familiare, fatto salvo il caso in cui l’alloggio sia accatastato come inagibile oppure esista un provvedimento che dichiari l’inagibilità ovvero l’inabitabilità dell’alloggio anche temporanea, 
ovvero,
essere coniuge legalmente separato o divorziato o genitore naturale che, a seguito di provvedimento dell’Autorità giudiziaria, non ha la disponibilità dell’alloggio familiare di cui ha titolarità di diritti di proprietà o usufrutto, di uso o abitazione, 
ovvero,
essere contitolare parziale e comunque non superiore al 50% e non avere la disponibilità dell’alloggio
•	Non essere assegnatari per ognuno dei componenti il nucleo familiare di un alloggio di Edilizia Residenziale Pubblica.
CHIEDE
•	l’assegnazione dei contributi di cui al bando in oggetto per 
•	l’acquisto di beni alimentari e di prima necessità.
	(eventuale) il pagamento dei canoni di locazione e delle utenze domestiche
che l’importo concesso sia accreditato sul seguente conto corrente bancario/postale o carta, intestato al richiedente, individuato come: 
Bancario/Postale/Carta		n.		

Intestato a		

IBAN
PAESE		CIN	ABI	CAB	NUMERO DI CONTO CORRENTE	
																											
A tal fine, consapevole del fatto che, in caso di dichiarazioni mendaci, verranno applicate nei propri riguardi, ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445, le sanzioni previste dal vigente Codice Penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti;
DICHIARA ALTRESÌ
Che la composizione del proprio nucleo familiare, quale risulta dallo stato di famiglia anagrafica, è la seguente:
N.	Cognome	Nome	Luogo di nascita	Data di nascita	Relazione di Parentela	
1						
2						
3						
4						
5						
6						
7						
8						
A corredo della presente il sottoscritto dichiara altresì che tutti i componenti del proprio nucleo familiare rientrano nelle casistiche sopra indicate e di essere economicamente impossibilitato all’acquisto di generi di prima necessità.
Allega alla presente domanda:
1) copia fotostatica del proprio documento d’identità in corso di validità;
2) copia dell’attestazione ISEE in corso di validità
3) eventuale, se in possesso degli ulteriori requisiti di cui all’articolo 3 dell’avviso: copia del contratto di locazione ad uso abitativo primario, regolarmente registrato
Conferisce il proprio consenso per il trattamento dei dati personali ai sensi del D.lgs. 196/2003 e del Regolamento EU 2016/679, ai soli fini dell’espletamento della procedura di attribuzione del beneficio in oggetto.
Luogo e data ...............................................
Firma
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